OBEC KOŠICKÁ BELÁ	Žiadosť
o  posúdenie odkázanosti na sociálnu službu	Pečiatka, dátum podania žiadosti 	

1. Žiadateľ ________________________________________________________________________________________________________
                                      priezvisko (u žien aj rodné)                                                                   meno	

2. Dátum narodenia    _________________________________________________________________________________________________________
                                     deň, mesiac, rok                                           miesto                                                            okres	

3.
Adresa pobytu _________________________________________________________________________________________________________
                                    obec                                                            ulica, číslo                                                        okres
                 _________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                                  PSČ     	

4. Štátne občianstvo _________________________________  

5. Rodinný stav      slobodný (á)                        □
                                ženatý, vydatá                      □

                                rozvedený (á)                       □      
                                ovdovený (á) 
                                žijem s  druhom (družkou)   □

6. Druh sociálnej služby, na ktorú fyzická osoba požaduje posúdenie *   Zariadenie opatrovateľskej služby     □

                                                                                                                      Terénna opatrovateľská služba          □
       
                                                                                                                      Domov seniorov                                □

7. Forma sociálnej služby *   terénna                  □

                                                  ambulantná         □
     
                                                  pobytová              □
    
                                                  iná                        □

8. Pôvodné povolanie a  vzdelanie   ____________________________________________________________________________

9. Záľuby žiadateľa    ______________________________________________________________________________________

10. Ak je žiadateľ dôchodca – druh dôchodku  ___________________________ Mesačne EUR  ____________________    

                                                              Iné príjmy _____________________________________________________________

11. Žiadateľ býva *   vo vlastnom dome  □

                                    vo vlastnom byte    □
                                    v  podnájme            □                              Počet obytných miestností   __________________________ 

12. Čím žiadateľ odôvodňuje nutnosť svojho umiestnenia v zariadení pre seniorov. 

12 a)   Ako bola už  vlastným pričinením žiadateľa riešená jeho sociálna situácia 

_______________________________________________________________________________	
13. Osoby žijúce so žiadateľom v  spoločnej domácnosti: manžel (ka), rodičia, deti, vnuci, zať, nevesta	
Meno a priezvisko	Príbuzenský pomer
k žiadateľovi	Dátum
narodenia	

			

14. Manžel (ka), rodičia, deti, vnuci, zať, nevesta, bývajúci mimo spoločnej domácnosti	
Meno a priezvisko,
adresa	Príbuzenský pomer
k žiadateľovi	Dátum
narodenia	

			

15. Prečo rodinní príslušníci nemôžu sami opatrovať žiadateľa?     

_________________________________________________________________________________________________________

15a) Ako a  v  akom rozsahu poskytuje pomoc rodina ? 

	

16. Meno a  priezvisko, adresa a  telefón zákonného zástupcu alebo opatrovníka, ak je žiadateľ zbavený spôsobilosti na  
       právne úkony _________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

17. Bol žiadateľ v  predchádzajúcom období umiestnený v  niektorom zariadení sociálnych služieb?
      
      áno, v  ktorom ____________________________________________________________________________________
       nie

18. V  ktorom zariadení sociálnych služieb by si žiadateľ želal byť umiestnený?

 ______________________________________________________________________________________________________________________________

19. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, rodinného príslušníka)

Vyhlasujem, že všetky uvedené údaje v  žiadosti sú pravdivé a  som si vedomý(á) právnych   následkov uvedenia nepravdivých údajov.

Dňa ___________________________                                                           _______________________________________     
                                                                                                                                        čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                                         (zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka)  

20. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov

Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých Obci  Košická Belá,  podľa zákona č. 428/2002 Z.z. o  ochrane osobných údajov a  o  zmene a  doplnení niektorých zákonov v  znení neskorších predpisov, ktoré sú uvedené v  tejto žiadosti na účel posúdenia odkázanosti na sociálnu službu až do vydania rozhodnutia o  odkázanosti na sociálnu službu. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 20 zákona č. 428/2002.      

     
Dňa ___________________________                                                            _______________________________________     
                                                                                                                                        čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                                         (zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka)                                                                                                                                                                   

	

22. Zoznam príloh

-	posudok vydaný Obcou  Košická Belá
-	lekársky nález, aktuálne lekárske správy
-	potvrdenie o  výške dôchodku
-	prehlásenie o  majetkových pomeroch

	

*hodiace sa zaškrnite !

Poznámka : Ak občan vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sám podať žiadosť, môže s  jeho súhlasom a  na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o  zdravotnom stave tohto občana podať žiadosť manžel, manželka, rodičia a  jeho deti, ak sú spôsobilí na právne úkony.